Oświadczenie sprawcy kolizji – wzór i co musi zawierać (2026)

Oświadczenie sprawcy kolizji to najprostszy sposób, żeby po stłuczce bez rannych dostać odszkodowanie z OC sprawcy bez wzywania Policji. Wystarczy kartka papieru i kilka minut — pod warunkiem, że wpiszesz wszystkie potrzebne dane. Braki w oświadczeniu to najczęstszy powód telefonów z ubezpieczalni i przeciągającej się likwidacji szkody.

Poniżej znajdziesz wzór do przepisania, listę danych, które muszą się w nim znaleźć, i sytuacje, w których oświadczenie nie wystarczy.

Stan prawny: wrzesień 2026 r.

W skrócie:

• oświadczenie wystarczy, gdy nikt nie jest ranny, sprawca przyznaje się do winy i ma ważne OC,
• wpisz datę, miejsce, dane obu kierowców i pojazdów, numer polisy OC sprawcy, opis, szkic i uszkodzenia,
• spisz je w dwóch egzemplarzach i podpiszcie oba,
• zrób zdjęcia miejsca, aut i dokumentów sprawcy (za jego zgodą),
• przy rannych, alkoholu, braku OC albo sporze o winę dzwoń pod 112.

Spis treści:

• Kiedy wystarczy oświadczenie, a kiedy Policja
• Co musi zawierać oświadczenie
• Wzór oświadczenia sprawcy kolizji
• Jak spisać oświadczenie krok po kroku
• Najczęstsze błędy
• Najczęstsze pytania

Kiedy wystarczy oświadczenie, a kiedy trzeba wezwać Policję

Po kolizji, w której uszkodzone są tylko pojazdy, kierowcy mogą rozstrzygnąć sprawę sami. Każdy uczestnik zdarzenia ma obowiązek zatrzymać się i na żądanie drugiej strony podać swoje dane oraz dane ubezpieczyciela OC (art. 44 Prawa o ruchu drogowym).

Jeśli sprawca odjechał z miejsca zdarzenia, oświadczenia nie spiszesz. Co wtedy zrobić, opisujemy w poradniku stłuczka na parkingu, sprawca odjechał.

Co musi zawierać oświadczenie sprawcy

• data, godzina i miejsce — adres, skrzyżowanie albo nazwa parkingu,
• dane sprawcy — imię, nazwisko, adres, telefon, numer i kategoria prawa jazdy,
• pojazd sprawcy — marka, model, numer rejestracyjny oraz właściciel, jeśli to inna osoba niż kierowca,
• polisa OC sprawcy — nazwa ubezpieczyciela, numer polisy, okres ważności,
• poszkodowany — dane kierowcy i pojazdu (marka, model, numer rejestracyjny),
• przebieg zdarzenia — kilka zdań i prosty szkic: kierunki jazdy, pasy, znaki,
• uszkodzenia — konkretnie: „wgnieciony tylny zderzak, pęknięta lewa lampa”,
• przyznanie się do winy — jednoznaczne zdanie sprawcy oraz dane świadków, jeśli byli,
• podpisy obu kierowców.

Wzór oświadczenia sprawcy kolizji (do przepisania)

Możesz przepisać go na zwykłą kartkę — nie musi to być specjalny druk.

OŚWIADCZENIE SPRAWCY ZDARZENIA DROGOWEGO
Data zdarzenia: ………… godz. ………… Miejsce: …………………………

Ja, niżej podpisany/a: ………………………… (imię i nazwisko), zam. …………………………, tel. …………,
prawo jazdy nr ………… kat. ………… wydane przez …………,
kierując pojazdem: ………… (marka i model), nr rej. …………, którego właścicielem jest …………,
ubezpieczonym w zakresie OC w: ………… nr polisy ………… ważnej do …………,

oświadczam, że jestem sprawcą zdarzenia drogowego, w wyniku którego uszkodzeniu uległ pojazd: ………… (marka i model), nr rej. …………, kierowany przez: ………… (imię, nazwisko, adres), którego właścicielem jest: …………

Przebieg zdarzenia: …………………………………………………
Uszkodzenia pojazdu poszkodowanego: …………………………………
Świadkowie (imię, nazwisko, telefon): …………………………

Oświadczam, że w chwili zdarzenia byłem/byłam trzeźwy/a i nie znajdowałem/am się pod wpływem środków odurzających.

Podpis sprawcy: ……………… Podpis poszkodowanego: ………………

Do oświadczenia dołącz szkic sytuacyjny na odwrocie kartki. W panelu MyQaR możesz wcześniej przygotować oświadczenie z danymi swojego auta i polisy, wydrukować je albo zapisać w PDF i mieć pod ręką w schowku lub w telefonie.

Jak spisać oświadczenie krok po kroku

1. Zabezpiecz miejsce. Włącz światła awaryjne, ustaw trójkąt i — jeśli to możliwe — zjedźcie w bezpieczne miejsce.
2. Sprawdź dokumenty. Dowód osobisty lub prawo jazdy sprawcy i dowód rejestracyjny auta. Dane w oświadczeniu przepisz z dokumentów, a nie ze słuchu.
3. Sprawdź OC sprawcy. Jeśli nie ma przy sobie polisy, wystarczy numer rejestracyjny — ubezpieczyciela ustalisz w UFG.
4. Zrób zdjęcia. Ustawienie aut przed ich przestawieniem, uszkodzenia z bliska i z daleka, tablice, otoczenie, dokumenty sprawcy (za jego zgodą).
5. Wypełnij dwa egzemplarze. Po jednym dla każdej strony, oba podpisane.
6. Zgłoś szkodę. Poszkodowany zgłasza ją do ubezpieczyciela OC sprawcy — telefonicznie albo online. Sprawca powinien powiadomić swojego ubezpieczyciela o zdarzeniu.

Auto firmowe, w leasingu lub pożyczone

Kierowca nie zawsze jest właścicielem auta. Dane właściciela (np. leasingodawcy albo firmy) przepisz z dowodu rejestracyjnego, a dane polisy OC — z polisy lub z UFG. W oświadczeniu podpisuje się osoba, która prowadziła auto w chwili zdarzenia.

Europejskie oświadczenie o zdarzeniu drogowym

Zamiast kartki możesz użyć standardowego druku europejskiego oświadczenia, dostępnego u ubezpieczycieli. Przydaje się zwłaszcza przy kolizji z autem zarejestrowanym za granicą — wtedy zapisz też dane zagranicznego ubezpieczyciela i numer zielonej karty, jeśli kierowca ją ma.

Co wozić w aucie na wypadek stłuczki

• długopis i kartkę albo wydrukowany druk oświadczenia,
• kamizelkę odblaskową i trójkąt ostrzegawczy,
• numer polisy OC i telefon do ubezpieczyciela (np. w telefonie),
• gotowe oświadczenie z danymi swojego auta i polisy — możesz je przygotować w panelu MyQaR i zapisać w PDF.

Najczęstsze błędy w oświadczeniu

• brak numeru polisy albo nazwy ubezpieczyciela sprawcy,
• ogólnikowy opis — „uszkodzony tył” zamiast konkretnych elementów,
• brak szkicu, gdy przebieg zdarzenia nie jest oczywisty,
• podpis osoby, która nie prowadziła auta (np. właściciela zamiast kierowcy),
• brak zdjęć — po przestawieniu aut trudno odtworzyć sytuację,
• oświadczenie niezgodne z prawdą — np. zamiana kierowców. To próba wyłudzenia odszkodowania.

Co dalej po spisaniu oświadczenia

Poszkodowany zgłasza szkodę bezpośrednio do ubezpieczyciela sprawcy i nie potrzebuje do tego jego zgody. Z OC sprawcy należy się naprawa, a w uzasadnionych przypadkach także holowanie i auto zastępcze. Jeśli sprawca nie miał ważnego OC, odszkodowanie wypłaci UFG, a sprawca zapłaci dodatkowo karę za brak OC.

Najczęstsze pytania

Czy oświadczenie musi być na specjalnym druku?

Nie. Wystarczy zwykła kartka z kompletem danych i podpisami obu kierowców.

Czy trzeba wpisywać PESEL?

Nie jest to konieczne. Wystarczą imię, nazwisko, adres, numer prawa jazdy i dane pojazdu.

Czy sprawca może się wycofać z oświadczenia?

Może próbować, ale podpisane oświadczenie, zdjęcia i świadkowie są mocnym dowodem. Dlatego nie poprzestawaj na samym podpisie.

Co jeśli sprawca nie ma przy sobie polisy?

Wpisz numer rejestracyjny jego auta. Ubezpieczyciela ustalisz w UFG, a szkodę zgłosisz już do właściwego zakładu.

Ile mam czasu na zgłoszenie szkody z OC sprawcy?

Roszczenie co do zasady przedawnia się po 3 latach od dnia, w którym dowiedziałeś się o szkodzie i sprawcy. Zgłoś ją jednak od razu — im szybciej, tym łatwiej o oględziny i dowody.

Czy przy oświadczeniu sprawca dostaje mandat?

Nie. Mandat może nałożyć Policja, jeśli zostanie wezwana. Oświadczenie służy do rozliczenia odszkodowania.

Podsumowanie

Oświadczenie sprawcy kolizji wystarczy, gdy nikt nie jest ranny, sprawca przyznaje się do winy i ma ważne OC. Wpisz komplet danych z dokumentów, numer polisy, opis ze szkicem i uszkodzenia, zrób zdjęcia i podpiszcie dwa egzemplarze. W każdej wątpliwej sytuacji dzwoń pod 112.

Przygotuj dane swojego auta i polisy zawczasu: w panelu MyQaR zapiszesz polisę i wygenerujesz oświadczenie do druku lub PDF. A jeśli ktoś uszkodzi Twoje auto i odjedzie, świadek może Cię powiadomić przez naklejkę QR MyQaR.

Źródła: Prawo o ruchu drogowym (art. 44), ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG.